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Herzschrittmacher: Prinzip der Doppelkammerstimulation
ein im rechten Vorhof gelegenes Areal von Muskelzellen
(Sinusknoten), die besonders auf die Erregungsbildung spezialisiert sind (H.-Potential)
u. die normale Herzerregung starten; es folgt die Erregungsausbreitung auf die
Vorhöfe u. Kammern (s.a. TAWARA* Schenkel, dort Abb.). Bei Ausfall des H. können
der AV-Knoten (als sekundärer H.) oder tiefere Abschnitte des
Erregungsleitungssystems (als tertiärer H.) die Funktion übernehmen; vgl. H.,
künstlicher; s.a. Herzrhythmusstörungen.
H., künstlicher
(ELMQUIST-SENNING, CHARDAK 1959/1960) Impulsgenerator zur
künstlichen Anregung von Herzaktionen (Elektrostimulation); als transportabler
Apparat oder als in einem körperverträglichen Gehäuse untergebrachtes
einpflanzbares Kleingerät (mit elektronischem Schaltkreis u. [Lithium-]Batterie);
die geeigneten kurzen elektrischen Stromstöße werden über eine spezielle uni-
oder bipolare Elektrode an den Herzmuskel abgegeben, die z.B. bei Operationen
unter eröffnetem Brustkorb dem Herzmuskel angelegt bzw. anläßlich der ersten
Schrittmacherimplantation durch Herzkatheterismus in das Herz eingeführt oder
evtl. operativ in den Herzmuskel eingepflanzt wird u. so einen regelbaren
Schlagrhythmus auslöst. Findet vorübergehende oder dauernde Anw. bei
Herzrhythmusstörungen mit langsamer Schlagfolge (Bradyarrhythmien), z.B. bei
Überleitungsverzögerung, Atrioventrikularblock (s.a. Block), gehäuften ADAMS*-STOKES*
Anfällen sowie bei Herzinsuffizienz mit bradykarden Rhythmusstörungen, akutem
Herzstillstand (Asystolie), Myokardinfarkt (meist der Hinterwand), aber auch bei
Reentry-Tachykardie (als antitachykarder H. zur anfallgesteuerten
Burst-overdriving-Stimulation; H.-Code: AAB, B für »Burst-getriggert«). Für die
verschiedenen H.-Typen wurde von der ICHD (International Commission for Heart
Disease Resources) ein Buchstabencode festgelegt. Die 1. Stelle bezeichnet den
Stimulationsort, die 2. Stelle den Ort der Signalwahrnehmung = Sensing (Symbole:
V = Ventrikel [re.], A = Atrium [re.], D = doppelt, d.h. Ventrikel u. Atrium
betreffend, 0 = entfällt), die 3. Stelle zeigt den Funktionsmodus des Gerätes
(Symbole: I = inhibierte u. T = getriggerte Bedarfsfunktion, D = doppelt = beide
Funktionen, 0 = entfällt), die 4. u. 5. Stelle können für Zusatzinformationen
verwendet werden.
1) frequenzstabiler oder fest- bzw. starrfrequenter H.:
ein Gerät, das konstant 64–72 Impulse/min abgibt (Frequenz ist
– z.B. magnetisch – verstellbar); wird heute in der BRD praktisch nicht mehr
verwendet; mögliche Typen: A00, V00, D00.
2) bedarfsgesteuerter H.,
Bedarfsschrittmacher:
von der Herzstromkurve (bzw. deren Ausbleiben) gesteuerter H.;
die verschiedenen Typen werden eingeteilt nach Stimulationsort(en),
Detektionsort(en) sowie nach Betriebsweise, wobei empfangene Signale die
Funktion des H. entweder inhibieren (negativ gesteuerter bzw. Demand-H.) oder
triggern (positiv gesteuerter H.).
a) kammergesteuerter H.:
von der R-Zacke bzw. vom QRS-Komplex gesteuerter H., entweder
als H. mit von der R-Zacke ausgelöstem Impuls (Code: VVT; früher »Stand-by-H.«),
der bei normaler Herzaktivität in die Refraktärphase fällt u. nur wirksam ist
bei Absinken der Eigenfrequenz unter die Grundfrequenz des Schrittmachers; als
QRS- oder R-inhibierter Demand-Schrittmacher (Code: VVI; häufigstes Modell; die
Impulsabgabe erfolgt nur bei Ausbleiben des nächsten Potentials innerhalb einer
eingestellten Zeit).
b) P- oder vorhofgesteuerter H.:
entweder ein P-Wellen-inhibierter Vorhof-Demand-Schrittmacher
(Code: AAI; Anw. nur bei intakter AV-Überleitung) oder ein P-Wellen-getriggerter
Ventrikel-Schrittmacher (Code: VAT), bei dem das vom Herzohr »abgegriffene«
Potential nach entsprechender Verzögerung über eine 2. Sonde an den Ventrikel
weitergegeben wird.
3) sequentieller oder bifokaler H.:
engl.: artificial cardiac pacemaker
ein H., bei dem im physiologischen Abstand die
aufeinanderfolgende Impulsabgabe an Vorhof u. Ventrikel erfolgt (»Zweikammer-«
bzw. »Doppelkammerstimulation«); entweder als AV-sequentieller,
R-Zacken-inhibierter H. (Code: DVI) oder als optimierter AV-sequentieller H.
(Code: DDD, s.a. Abb.). – Mögliche Komplikationen: Elektrodendislokation,
Kabel-, Gehäusebruch, Schrittmacherjagen, Isolationsdefekte,
Herzwandperforation, Myokardschwielen, Hautnekrosen, technisches Versagen; als
»undersensing« wird die zu geringe Signalwahrnehmung durch den H. bezeichnet,
als »oversensing« das Reagieren auf dafür nicht vorgesehene Signale (z.B.
T-Welle). – Der Impulsgenerator wird nach 5–8–10 J. unter Belassen der Sonde
gewechselt.
Was ist ein Herzschrittmacher?
Ein Schrittmacher ist ein kleiner Taktgeber für Menschen, deren Herz zu
langsam schlägt (Bradykardie) oder Pausen macht. Das kleine Gerät überwacht die
Herzaktivität des Patienten. Wenn kein herzeigener Rhythmus vorliegt, sendet es
elektrische Impulse aus und veranlasst den Herzmuskel, sich zusammenzuziehen.
Nach Angaben des Deutschen Herzschrittmacher-Registers sind im Jahr 2004 in
Deutschland 62.382 Schrittmacher eingesetzt worden.
Funktionsprinzip von Schrittmacher
Der Schrittmacher ist etwa so groß wie eine Streichholzschachtel und enthält
einen kleinen elektronischen Schaltkreis und eine Batterie. Ein ICD hat ungefähr
die Größe einer Zigarettenpackung. Das Gerät besteht aus einem Mikrocomputer und
einer Batterie.
Ein bis zwei dünne Drähte (Elektroden) verbinden die Geräte mit dem Vorhof
und/oder der Herzkammer. Sie übertragen den elektrischen Impuls zum Herzen,
überprüfen die Herzaktivität und leiten diese Information an den
Herzschrittmacher weiter. Das Programm des Schrittmachers lässt sich an die
individuellen Bedürfnisse des Patienten anpassen.
Es gibt prinzipiell drei Arten von Schrittmachern:
* Einkammerschrittmacher: Er besitzt nur eine Sonde. Diese ist entweder in
der Herzkammer oder im Vorhof verankert und gibt dort den Impuls ab.
* Zweikammerschrittmacher: Von zwei Sonden liegt eine im Vorhof, die andere
in der Kammer. So kann der Schrittmacher nacheinander Vorhof und Kammer reizen.
* Frequenzadaptierte Schrittmacher: Dieser passt die Frequenz der
ausgesendeten elektrischen Impulse automatisch an die Lebensvorgänge im
Organismus an. Auf veränderte Belastungen des Körpers, wie sie beim Laufen,
Schwimmen oder bei der Gartenarbeit entstehen, reagiert das Gerät mit
ansteigender Herzfrequenz.
Es gibt auch Geräte, die eine Kombination aus Herzschrittmacher und einem
Implantierbarem Defibrillator (ICD) darstellen, die so genannten PCD´s (Pacer
Cardioverter Defibrillator).
VVI, DDD & Co
Der Schrittmachertyp wird mit drei Buchstaben abgekürzt, beispielsweise VVI
oder DDD. Der erste Buchstabe bezeichnet den Ort, an dem der Schrittmacher den
Impuls setzt, der zweite Buchstabe bezeichnet den Ort, an dem der Schrittmacher
die Herzaktion wahrnimmt. A bedeutet Atrium (Herzvorhof), V bedeutet Ventrikel
(Herzkammer) und D (Dual) steht für beide Herzbereiche.
Der dritte Buchstabe definiert die Betriebsart des Schrittmachers. Man
unterscheidet zwischen I (Inhibited) und T (Triggered). Nimmt der Schrittmacher
eine Herzaktion wahr und unterdrückt dann seinen Impuls, spricht man von
inhibierendem Modus. Führt ein wahrgenommenes Signal zu einer
Schrittmacheraktivität, handelt es sich um einen getriggerten Modus. D (Dual)
heißt wieder, dass der Schrittmacher beides kann.
VVI ist der am häufigsten verwendete Schrittmachertyp. Hier erfolgt also die
Impulswahrnehmung in der Herzkammer. Fällt die Herzaktivität aus, wird ein
Impuls über die Elektrode in die Herzkammer abgegeben. Arbeitet das Herz
eigenständig, ist der Schrittmacher nicht aktiv (inhibierend).
Ablauf der Implantation
Die Implantation dauert meist weniger als eine Stunde. In der Regel wird eine
Stelle unterhalb des Schlüsselbeins lokal betäubt und ein kleiner Hautschnitt
vorgenommen. Durch eine Vene wird die Sonde (Elektrode) in das Herz geschoben
und im Vorhof und/oder in der Kammer verankert. Da Blutgefäße nicht
schmerzempfindlich sind, braucht der Patient keine zusätzliche Betäubung für
diesen Eingriff. Über einen Röntgenbildschirm überwacht der Arzt, ob die
Elektrode im Herzen auch die richtige Position hat. Erst wenn sie einwandfrei
funktioniert, wird sie an das Gerät angeschlossen. In einer kleinen
"Gewebe-Tasche" zwischen den Brustmuskeln wird der Herzschrittmacher unterhalb
des Schlüsselbeins implantiert. Abschließend vernäht der Arzt die Schnittstelle
mit einigen Stichen.
In den ersten Tagen nach dem Eingriff sollte der Patient keine größeren
Bewegungen mit jener Schulter machen, auf deren Seite der Herzschrittmacher
implantiert wurde.
Wann wird ein Schrittmacher implantiert?
Herzschrittmacher werden verwendet, wenn das Herz zu langsam schlägt oder
Pausen macht. Dazu gehören folgende Erkrankungen:
Herzblock: Die Weiterleitung des Erregungsimpulses im Inneren des Vorhofs,
vom Vorhof zur Herzkammer oder innerhalb der Kammer kann verzögert oder ganz
gehemmt sein. Der Schrittmacher übernimmt in diesem Fall die Taktgebung und
stimuliert je nach Bedarf entweder nur den Vorhof oder Vorhof plus Kammer.
* Sinusatrialer (SA-) Block: Die Leitung zwischen Sinusknoten und Vorhof ist
betroffen.
* Atrioventrikulärer (AV-) Block: Die Leitung zwischen Vorhof und Kammer ist
gestört.
* Schenkelblock: Die Reizleitung in der Herzkammer selbst ist defekt.
Resynchronisierungstherapie: Bei Patienten, die trotz Medikamenten eine
schwere Einschränkung der Herzleistung (Herzinsuffizienz) haben, kann ein
Schrittmacher die Herzfunktion stabilisieren. Er sorgt für eine geordnete
Aufeinanderfolge von Vorhof- und Kammeraktion.
Sinusknoten-Dysfunktion (Sick-Sinus-Syndrom): Die natürliche
Schrittmacherfunktion des Sinusknotens im Vorhof ist gestört oder blockiert.
Dadurch ist der Herzschlag verlangsamt (weniger als 40 bis 50 Herzschläge pro
Minute) und die Reizleitung gestört (SA-Block). Der Schrittmacher ersetzt den
kranken Sinusknoten.
Bradyarrythmie: Der Patient hat ständiges Vorhofflimmern und nur wenige
Schläge des Vorhofs werden an die Herzkammer weitergeleitet. Dadurch sinkt die
Herzfrequenz. Der Schrittmacher stimuliert die Herzkammer, wenn der Herzschlag
unter einen definierten Wert fällt.
Karotissinus-Syndrom: Ein Bereich der Halsschlagader ist überempfindlich.
Wird dieser beispielsweise durch plötzliche Kopfbewegungen oder enge Krägen
gereizt, sinkt die Herzfrequenz stark ab. Der Schrittmacher stimuliert dann die
Herzkammer.
Komplikationen
Es kann zu folgenden Komplikationen bei und nach der Implantation kommen:
* Die Sonde wird nicht richtig am Schrittmacher befestigt oder bricht.
* Es kommt zu Blutungen, Verletzungen oder Infektionen im Bereich der
Schrittmachertasche.
* Der Schrittmacher löst zusätzlich auch elektrische Zwerchfellkontraktionen
aus, es kommt zum Schluckauf.
* Das Gerät selbst funktioniert nicht richtig.
Leben mit einem Schrittmacher
In regelmäßigen Abständen sind Nachsorgeuntersuchung angesagt: Dabei werden
mit Hilfe eines externen Gerätes Herzaktivität, Funktionen und Zustand des
Schrittmachers überprüft. Ein erneuter chirurgischer Eingriff ist dafür nicht
nötig. In der Regel sind Untersuchungen in halbjährlichen Abständen ausreichend.
Die Angst vieler Patienten, der Herzschrittmacher könne plötzlich ausfallen,
weil die Batterie leer ist, ist unbegründet. Bei den Untersuchungen sieht der
Arzt die Funktionsleistung und -dauer der Batterie und erkennt so frühzeitig
eine mögliche Batterieermüdung. Diese wird dann ausgewechselt bevor die
Leistungsfähigkeit erschöpft ist. Bringen Sie zu der Untersuchung ihren
Herzschrittmacherausweis mit, Sie sollten ihn ohnehin immer bei sich tragen.
Auch mit Schrittmacher können Sie ein aktives Leben führen. Nur in den ersten
Wochen nach der Operation sollten Sie keine ausladenden Arm- und
Schulterbewegungen ausführen. Vermeiden sollten Sie allerdings Kampfsportarten,
da starke Tritte zu Fehlfunktionen führen können.
Haushaltsgeräte inkl. Mikrowellengeräte beeinflussen Herzschrittmacher nicht.
Die "elektronischen Detektive" an den Kaufhaustüren können die
Schrittmacherfunktion zeitweise stören. Sie sollten sich daher nicht länger in
diesem Bereich aufhalten, sondern zügig in der Mitte durchgehen.
Geräte mit starken elektromagnetischen Feldern wie beispielsweise
Kernspintomogramme beeinträchtigen die Schrittmacherfunktion. Daher müssen Sie
Ärzte und Pflegepersonal darauf aufmerksam machen, dass Sie Schrittmacherträger
sind.
Am Flughafen dürfen Sie nicht durch die Metall-Detektor im Sicherheitsbereich
gehen. Zeigen Sie dem Personal ihren Herzschrittmacher-Ausweis. Das
Flughafen-Personal führt Sie dann außen vorbei und kontrollieren Sie von Hand.
Ob Handys Einfluss auf den Schrittmacher haben ist nicht ausreichend
untersucht, es ist aber unwahrscheinlich. Zur Sicherheit sollten Sie auf der
anderen Seite telephonieren und das Handy nicht in der Brusttasche tragen.
Behandlungsalternativen
Schlägt das Herz viel zu langsam oder macht es Pausen, gibt es keine
Alternative zum Schrittmacher. Die Resynchronisierungstherapie wird bei einer
Herzinsuffizienz nur dann eingesetzt, wenn sich die Herzfunktion trotz
Medikamenteneinnahme nicht genügend gebessert hat.
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